Kelainan Letak Sungsang

I . TINJAUAN TEORI
1.    Definisi
Letak sungsang merupakan suatu letak dimana bokong bayi merupakan bagian rendah dengan atau tanpa kaki (keadaan dimana janin terletak memanjang dengan kepala di fundus uteri dan bokong berada di bagian bawah kavum uteri. Ada 4 tipe letak sungsang, yaitu:

Gambar Kelainan Letak Sungsang

1. Presentasi bokong murni (frank breech) (50-70%). Pada presentasi bokong akibat ekstensi kedua sendi lutut, kedua kaki terangkat ke atas sehingga ujungnya terdapat setinggi bahu atau kepala janin. Dengan demikian pada pemeriksaan dalam hanya dapat diraba bokong
2. Presentasi bokong kaki sempurna ( complete breech ) ( 5-10%). Pada presentasi bokong kaki sempurna disamping bokong dapat diraba kaki
3. Presentasi bokong kaki tidak sempurna dan presentasi kaki ( incomplete or footling ) ( 10-30%). Pada presentasi bokong kaki tidak sempurna hanya terdapat satu kaki di samping bokong, sedangkan kaki yang lain terangkat ke atas. Pada presentasi kaki bagian paling rendah adalah satu atau dua kaki

2.    Penyebab Terjadinya Letak Sungsang

1. Terdapat plasenta previa
   Plasenta previa adalah adanya plasenta yang menutupi jalan lahir, sehingga dapat mengurangi luas ruangan dalam rahim. Plasenta previa karena menghalangi turunnya kepala ke dalam pintu atas panggul.
2. Keadaan janin yang menyebabkan letak sungsang
   Hidrosefalus adalah besarnya ukuran kepala akibat kelebihan cairan yang membuat janin mencari tempat yang lebih luas, yakni di bagian atas rahim. Kelainan bentuk kepala: hidrocephalus, anencephalus, karena kepala kurang sesuai dengan bentuk pintu atas panggul. 
3. Keadaan air ketuban
   a.    Hidramnion
   b.    Oligohidramnion
   Jumlah air ketuban yang melebihi normal. Keadaan itu menyebabkan janin lebih leluasa bergerak walau sudah memasuki trimester ketiga.
4. Keadaan Kehamilan
   a.    Kehamilan ganda
   b.    Kehamilan lebih dari dua
   Menurut Fischer, ada beberapa sebab, yakni hamil kembar. Artinya, adanya lebih dari satu janin dalam rahim menyebabkan terjadinya perebutan tempat. Setiap janin berusaha mencari tempat yang lebih nyaman, sehingga ada kemungkinan bagian tubuh yang lebih besar (yakni bokong janin) berada di bagian bawah rahim.
5. Keadaan Uterus
   a.    Uterus arkuatus
   b.    Plasenta dengan implantasi pada kornua
6. Keadaan dinding abdomen
   a.    Rileks akibat grandemultipara
   b.    Sebab lainnya adalah multiparitas, yaitu ibu telah melahirkan banyak anak sehingga rahimnya sudah sangat elastis dan membuat janin berpeluang besar untuk berputar hingga minggu ke 37 dan seterusnya
7. Keadaan tali pusat
   a.    Pendek
   b.    Terdapat lilitan tali pusat pada leher
8. Penyebab lain
   Prematuritas karena bentuk rahim relatif kurang lonjong, Janin sudah lama mati,dan sebab yang tidak diketahui.

3.    Persalinan letak sungsang
Persalinan pada letak sungsang merupakan kontroversi karen komplikasinya tidak dapat diduga sebelumnya, terutama persalinan kepala bayi.
Dengan demikian, pertolongan persalinan mempunyai dua pendapat yang sangat kontras, yaitu:

1. Pengnut absolut
   a.    Semua bentuk letak sungsang harus dilakukan secsio sesarea, tanpa kecuali
   b.    Secsio sesarea menjamin keberhasilan yang ingin dicapai, yaitu well born baby dan well health mother
2. Penganut faham relatif
   a.    Memberikan kesempatan persalinan pervaginam
   b.   dijumpai kelainan akan dilakukan secsio sesarea segera atau primer

Trauma yang paling berat dan harus difikirkan adalah trauma kepala yang menimbulkan asfiksia hingga kematian janin.

1. Oleh karena itu, lebih aman jika persalinan dilakukan dengan secsio sesarea. Bentuk pertolongan seperti yang dikemukakan diatas belum memperhitungkan beberapa kelainan yang menyertai letak sungsang sebagai berikut,
   1.    Terdapat tangan atau lengan berada di belakang kepala janin
   2.    Terdapat lilitan tali pusat pada leher
   3.    Terdapat kedudukan dagu depan
   4.    Bayi ternyata maksrosemia

 Oleh karena itu, dalam menghadapi letak sungsang perlu diperhitungkan kriteria yang dijabarkan oleh Zatuchni-Andres, yang menyatakan bahwa:

1. Jumlah empat atau kurang mutlak dilakukan transabdominal, seksio sesarea
2. Penentuan berat bayi sangat penting. Kesalahan perkiraan berat akan menimbulkan morbiditas dan mortalitas yang lebih tinggi.
3. Berat bayi sekitar 3500 gram atau lebih langsung dilakukan secsio sesarea.

Kemungkinan komlikasi, morbiditas, dan mortalitas pada pertolongan letak sungsang merupakan masalah kontroversi antara langsung secsio sesarea atau pertolongan pervaginam.

1. Pendapat absolut dan keingingan mencapai lebih pasti well born baby dan well health mother mengemukakan bahwa sudah tidak ada lagi tempat bagi pertolongan letak sungsang trensvaginal
2. Pendapat konservatif masih memberikan kesempatan persalinan per vaginam, dan jika terdapat kesulitan akan langsung dilakukan scsio sesarea.

4.    Prinsip Dasar Persalinan Sungsang

1. Persalinan pervaginam

a. Persalinan spontan; janin dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri. Cara ini disebut Bracht.
Prosedur persalinan :

• Tahap lambat : mulai lahirnya bokong sampai pusar merupakan fase yang tidak berbahaya.
• Tahap cepat : dari lahirnya pusar sampai mulut, pada fase ini kepala janin masuk PAP, sehingga kemungkinan tali pusat terjepit.
• Tahap lama : lahirnya mulut sampai seluruh bagian kepala, kepala keluar dariruangan yang bertekanan tinggi (uterus) ke dunia luar yang tekanannya   lebih rendah  sehingga kepala harus dilahirkan perlahan-lahan untuk menghindari pendarahan intrakranial (adanya tentorium cerebellum).

Teknik persalinan 

1. Persiapan ibu, janin, penolong dan alat yaitu cunam piper.
2. Ibu tidur dalam posisi litotomi, penolong berdiri di depan vulva saat bokong  mulai membuka vulva, disuntikkan 2-5 unit oksitosin intramuskulus. Dilakukan episiotomi. 
3. Segera setelah bokong lahir, bokong dicengkram dengan cara Bracht, yaitu kedua  ibu jari penolong sejajar sumbu panjang paha, sedangkan jari-jari  lain memegang panggul.
4. Saat tali pusat lahir dan tampak teregang, tali pusat dikendorkan terlebih dahulu. 
5. Penolong melakukan hiperlordosis badan janin untuk menutupi gerakan rotasianterior, yaitu punggung janin didekatkan ke perut ibu, gerakan ini disesuaikan dengan gaya berat badan janin. Bersamaan dengan hiperlordosis, seorang asisten melakukan ekspresikriste ller. Maksudnya agar tenaga mengejan lebih kuat sehingga fase cepat dapat diselesaikan. Menjaga kepala janin tetap dalam posisi  fleksi, dan menghindari ruang kosong antara fundus uterus dan kepala janin, sehingga tidak teradi lengan menjungkit. 
6. Dengan gerakan hiperlordosis, berturut-turut lahir pusar, perut, bahu, lengan, dagu, mulut dan akhirnya seluruh kepala. 
7. Janin yang baru lahir diletakkan diperut ibu.

          Keuntungan:    

• Tangan penolong tidak masuk ke dalam jalan lahir sehingga mengurangi infeksi
• Mendekati persalinan fisiologik, sehingga mengurangi trauma pada janin.

          Kerugian:

• Terjadi kegagalan sebanyak 5-10% jika panggul sempit, janin besar, jalan lahir kaki, misalnya primigravida lengan menjungkit atau menunjuk

 

b.    Manual aid (partial breech extraction)

       Janin dilahirkan sebagian dengan tenaga dan kekuatan ibu dan sebagian lagi dengan tenaga penolong.

       Prosedur manual aid (partial breech extraction) 

Indikasi : jika persalinan secara bracht mengalami kegagalan misalnya terjadi kemacetan saat melahirkan bahu atau kepala

Tahapan : 

1. Lahirnya bokong sampai pusar yang dilahirkan dengan tenaga ibu sendiri.
2. Lahirnya bahu dan lengan yang memakai tenaga penolong dengan cara klasik (Deventer), Mueller, Louvset, Bickenbach.
3. Lahirnya kepala dengan cara Mauriceau (Veit Smellie), Wajouk, Wid and Martin Winctel, Prague Terbalik, Cunan Piper.

     Cara klasik:

1. Prinsip-prinsip melahirkan lengan belakang lebih dahulu karena lengan belakang berada di ruangan yang lebih besar (sacrum), baru kemudian melahirkan lengan depan di bawah simpisis tetapi jika lengan depan sulit dilahirkan maka lengan depan diputar menjadi lengan belakang, yaitu dengan memutar gelang bahu ke arah belakang dan kemudian lengan belakang dilahirkan.
2. Kedua kaki janin dilahirkan dan tangan kanan menolong pada pergelangan kakinya dan dielevasi ke atau sejauh mungkin sehingga perut janin mendekati perut ibu. 
3. Bersamaan dengan itu tangan kiri penolong dimasukkan ke dalam jalan lahir dandengan jari tengah dan telunjuk menelusuri bahu janin sampai fossa cubiti kemudian lengan bawah dilahirkan dengan gerakan seolah-olah lengan bawah mengusap muka janin. 
4. Untuk melahirkan lengan depan, pegangan pada pergelangan kaki janin diganti dengan tangan kanan penolong dan ditarik curam ke bawah sehingga punggung janin mendekati punggung ibu. 
5. Dengan cara yang sama lengan depan dilahirkan 
6. Jika lengan depan sukar dilahirkan, maka harus diputar menjadi lengan belakang. Gelang bahu dan lengan yang sudah lahir dicengkram dengan kedua tangan penolong sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari tangan penolongterletak di punggung dan sejajar dengan sumbu badan janin sedang jari-jari lain mencengkram dada. Putaran diarahkan ke perut dan dada janin sehingga lengan depan terletak di belakang kemudian lengan dilahirkan dengan cara yang sama.

     Cara Mueller

1. Prinsipnya : melahirkan bahu dan lengan depan lebih dahulu dengan ekstraksi, baru kemudian melahirkan bahu dan lengan belakang.
2. Bokong janin dipegang secara femuro-pelviks, yaitu kedua ibu jari penolongdiletakkan sejajar spina sacralis media dan jari telunjuk pada crista illiaca dan jari-jari lain mencengkram paha bagian depan. Badan janin ditarik curam ke bawah sejauh mungkin sampai bahu depan tampak dibawah simpisis, dan lengan depan dilahirkan dengan mengait lengan di bawahnya. 
3. Setelah bahu depan dan lengan depan lahir, maka badan janin yang masih dipegang secara femuro-pelviks ditarik ke atas sampai bahu ke belakang lahir. Bila bahu belakang tak lahir dengan sendirinya, maka lengan belakang dilahirkan dengan mengait lengan bawah dengan kedua jari penolong.

Keuntungan :  Tangan penolong tidak masuk jauh ke dalam jalan lahir sehingga bahaya infeksi
minimal.

Cara louvset :

1. Prinsipnya : memutar badan janin dalam setengah lingkaran bolak-balik sambil dilakukan traksi awam ke bawah sehingga bahu yang sebelumnya berada dibelakang akhirnya lahir dibawah simpisis.
2. Badan janin dipegang secara femuro-pelviks dan sambil dilakukan traksi curam ke bawah, badan janin diputar setengah lingkaran, sehingga bahu belakang menjadi bahu depan. Kemudian sambil dilakukan traksi, badan janin diputar lagi ke arah yang berlawanan setengah lingkaran. Demikian seterusnya bolak-balik sehingga bahu belakang tampak di bawah simpisis dan lengan dapat dilahirkan. 

 Cara Mauriceau (Veit-Smellie) :

Mauriceau 

1. Tangan penolong yang sesuai dengan muka janin dimasukkan ke dalam jalanlahir. Jari tengah dimasukkan ke dalam mulut dan jari telunjuk dan jari ke 4 mencengkram fossa kanina, sedangkan jari lain mencengkeram leher. Badan anak diletakkan di atas lengan bawah penolong, seolah-olah janin menunggang kuda. Jari telunjuk dan jari ke 3 penolong yang lain mencengkeram leher janin dari arah punggung.
2. Kedua tangan penolong menarik kepala janin curam ke bawah sambil seorangasisten melakukan ekspresikriste ller. Tenaga tarikan terutama dilakukan oleh tangan penolong yang mencengkeram leher janin dari arah punggung. Jika suboksiput tampak di bawah simpisis, kepala janin diekspasi ke atas dengan suboksiput sebagai hipomoklion sehingga berturut-turut lahir dagu, mulut, hidung, mata, dahi, ubun-ubun besar dan akhirnya lahir seluruh kepala janin.

Cara cunam piper :
Pemasangan cunam  pada after coming head tekniknya sama dengan   pemasangan  lengan  pada  letak belakang  kepala. Hanya  pada  kasus  ini, cunam dimasukkan  pada arah bawah, yaitu sejajar  pelipatan  paha belakang. Hanya pada kasus ini cunam dimasukkan dari arah bawah, yaitu sejajar pelipatan  paha belakang. Setelah suboksiput  tampak dibawah simpisis, maka cunam dielevasi ke atas dan dengan suboksiput sebagai hipomoklion berturut-turut  lahir dagu, mulut, muka, dahi  dan  akhirnya seluruh  kepala  lahir.

c.  Ektraksi sungsang (total breech extraction)

     janin dilahirkan seluruhnya dengan memakai tenaga penolong.
     Syarat partus pervaginam pada letak sungsang:

• Janin tidak terlalu besar
• Tidak ada suspek CPD
• Tidak ada kelainan jalan lahir
• Jika berat janin 3500 g atau lebih, terutama pada primigravida atau multipara dengan riwayat melahirkan kurang dari 3500 g, sectio cesarea lebih dianjurkan

2.    Persalinan perabdominan (sectio caesaria)
       Prosedur persalinan sunggang perabdominan:
       Beberapa kriteria yang dipakai pegangan bahwa letak sungsang harus  perabdominam adalah :

• Primigravida tua
• Nilai sosial tinggi
• Riwayat persalinan yang buruk
• Janin besar, lebih dari 3,5-4 kg 
• Dicurigai kesempitan panggul 
• Prematurita

 4.    Prognosis Persalinan Letak Sungsang
Morbiditas dan mortalitas persalinan letak sungsang lebih berat dibandingkan letak kepala. Ini disebabkan oleh hal-hal berikut:
1.    Bagian yang paling besar dengan persendian leher justru lahir paling belakang.
2.    Terdapat tiga komponen persalinan letak sungsang dan masing-masing dapat menimbulkan komplikasi:
    a.  Persalinan bokong
    b.  Persalinan bahu dengan lengan
    c.  Persalinan leher dengan volume yang kecil menyebabkan terjadi kembali pembukaan serviks   semakin kecil dan dapat menyebabkan kepala bayi terangkap
   d.  Kelambatan persalinan kepala bayi akan menimbulkan asfiksia karena tali pusat tertekan sehingga aliran darah menuju bayi mengalami penurunan dan kekurangan nutrisi serta oksigen
   e.  Dipaksa melahirkan kepala bayi yang hanya mempunyai waktu terbatas sekitar 5-10 menit dapat menimbulkan trauma pada:

• Persendian leher
• Trauma langsung pada kepala

          -    Edema serebri

          -    Robekan tentorium serebri
          -    Kerusakan pusat vital pada medula oblongata

• Setelah lahir masih mungkin terjadi sisa pos trauma, yang dapat menimbulkan gangguan mental dan intelegensi

Daftar Pustaka

Rustam Mochtar Prof. Dr. 1998. Sinopsis Obstetri Jilid Edisi 2 Buku Kedokteran. Jakarta. EGC

Manuaba IBG. 2003. Pengantar Kuliah Obstetri. Jakarta. ECG