TUBERCULOSIS PARU

BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang
Tuberkulosis atau TB (singkatan yang sekarang ditinggalkan adalah TBC) adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh bakteri Mycobacterium tuberculosis. Penyakit ini paling sering menyerang paru-paru walaupun pada sepertiga kasus menyerang organ tubuh lain dan ditularkan orang ke orang. Ini juga salah satu penyakit tertua yang diketahui menyerang manusia. Jika diterapi dengan benar tuberkulosis yang disebabkan oleh kompleks Mycobacterium tuberculosis, yang peka terhadap obat, praktis dapat disembuhkan. Tanpa terapi tuberkulosa akan mengakibatkan kematian dalam lima tahun pertama pada lebih dari setengah kasus.
Pada tahun 1992 WHO telah mencanangkan tuberkulosis sebagai Global Emergency. Laporan WHO tahun 2004 menyatakan bahwa terdapat 8,8 juta kasus baru tuberkulosis pada tahun 2002, sepertiga penduduk dunia telah terinfeksi kuman tuberkulosis dan menurut regional WHO jumlah terbesar kasus ini terjadi di Asia Tenggara yaitu 33% dari seluruh kasus di dunia.
Indonesia berada dalam peringkat ketiga terburuk di dunia untuk jumlah penderita TB. Setiap tahun muncul 500 ribu kasus baru dan lebih dari 140 ribu lainnya meninggal. Seratus tahun yang lalu, satu dari lima kematian di Amerika Serikat disebabkan oleh tuberkulosis.
Tuberkulosis masih merupakan penyakit infeksi saluran napas yang tersering di Indonesia. Keterlambatan dalam menegakkan diagnosa dan ketidakpatuhan dalam menjalani pengobatan mempunyai dampak yang besar karena pasien Tuberkulosis akan menularkan penyakitnya pada lingkungan,sehingga jumlah penderita semakin bertambah.
Pengobatan Tuberkulosis berlangsung cukup lama yaitu setidaknya 6 bulan pengobatan dan selanjutnya dievaluasi oleh dokter apakah perlu dilanjutkan atau berhenti, karena pengobatan yang cukup lama seringkali membuat pasien putus berobat atau menjalankan pengobatan secara tidak teratur, kedua hal ini ini fatal akibatnya yaitu pengobatan tidak berhasil dan kuman menjadi kebal disebut MDR ( multi drugs resistance ), kasus ini memerlukan biaya berlipat dan lebih sulit dalam pengobatannya sehingga diharapkan pasien disiplin dalam berobat setiap waktu demi pengentasan tuberkulosis di Indonesia
Tanggal 24 Maret diperingati dunia sebagai "Hari TBC" oleh sebab pada 24 Maret 1882 di Berlin, Jerman, Robert Koch mempresentasikan hasil studi mengenai penyebab tuberkulosis yang ditemukannya.

BAB II

PEMBAHASAN

2.1    Klasifikasi
1.    Tuberkulosis paru terkonfirmasi secara bakteriologis dan histologis
2.    Tuberkulosis paru tidak terkonfirmasi secara bakteriologis dan histologis
3.    Tuberkulosis pada sistem saraf
4.    Tuberkulosis pada organ-organ lainnya
5.    Tuberkulosis millier

2.2 Patofisiologis
Penyebab penyakit ini adalah bakteri kompleks Mycobacterium tuberculosis. Mycobacteria termasuk dalam famili Mycobacteriaceae dan termasuk dalam ordo Actinomycetales. kompleks Mycobacterium tuberculosis meliputi M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum, M. microti, dan M. canettii. Dari beberapa kompleks tersebut, M. tuberculosis merupakan jenis yang terpenting dan paling sering dijumpai.
M.tuberculosis berbentuk batang, berukuran panjang 5µ dan lebar 3µ, tidak membentuk spora, dan termasuk bakteri aerob. Mycobacteria dapat diberi pewarnaan seperti bakteri lainnya, misalnya dengan Pewarnaan Gram. Namun, sekali mycobacteria diberi warna oleh pewarnaan gram, maka warna tersebut tidak dapat dihilangkan dengan asam. Oleh karena itu, maka mycobacteria disebut sebagai Basil Tahan Asam atau BTA. Beberapa mikroorganisme lain yang juga memiliki sifat tahan asam, yaitu spesies Nocardia, Rhodococcus, Legionella micdadei, dan protozoa Isospora dan Cryptosporidium. Pada dinding sel mycobacteria, lemak berhubungan dengan arabinogalaktan dan peptidoglikan di bawahnya. Struktur ini menurunkan permeabilitas dinding sel, sehingga mengurangi efektivitas dari antibiotik. Lipoarabinomannan, suatu molekul lain dalam dinding sel mycobacteria, berperan dalam interaksi antara inang dan patogen, menjadikan M. tuberculosis dapat bertahan hidup di dalam makrofaga.

2.3 Penularan
Penularan penyakit ini karena kontak dengan dahak atau menghirup titik-titik air dari bersin atau batuk dari orang yang terinfeksi kuman tuberkulosis, anak anak sering mendapatkan penularan dari orang dewasa di sekitar rumah maupun saat berada di fasilitas umum seperti kendaraan umum, rumah sakit dan dari lingkungan sekitar rumah. Oleh sebab ini masyarakat di Indonesia perlu sadar bila dirinya terdiagnosis tuberkulosis maka hati hati saat berinteraksi dengan orang lain agar tidak batuk sembarangan , tidak membuang ludah sembarangan dan sangat dianjurkan untuk bersedia memakai masker atau setidaknya sapu tangan atau tissue.
Dalam memerangi penyebaran Tuberkulosis terutama pada anak anak yang masih rentan daya tahan tubuhnya maka pemerintah Indonesia telah memasukkan imunisasi Tuberkulosis pada anak anak yang disebut sebagai Imunisasi BCG sebagai salah satu program prioritas imunisasi wajib nasonal beserta dengan 4 jenis imunisasi wajib lainnya yaitu hepatiis B, Polio, DPT dan campak, jadwalnya ada di Jadwal imunisasi

2.4 Diagnosis
Simtoma klinis
Diagnosa tuberkulosis dapat ditegakkan berdasarkan gejala klinis, pemeriksaan jasmani, pemeriksaan bakteriologi , radiologi dan pemeriksaan penunjang lainnya
Gejala klinis tuberkulosis dapat dibagi menjadi 2 golongan, yaitu gejala lokal dan gejala sistemik, bila organ yang terkena adalah paru maka gejala lokal ialah gejala respiratori atau gejala gejala yang erat hubungannya dengan organ pernapasan ( sedang gejala lokal lain sesuai akan sesuai dengan organ yang terlibat )
Gejala respiratori ialah batuk lebih dari 2 minggu, batuk bercampur darah. Bisa juga nyeri dada dan sesak napas. Selanjutnya ada gejala yang disebut sebagai Gejala sistemis antara lain Demam , badan lemah yang disebut sebagai malaise, keringat malam, anoreksia dan berat badan menurun menjadi semakin kurus. Gejala respiratori sangat bervariasi, dari mulai tidak ada gejala sampai gejala yang cukup berat tergantung dari luas lesi, sehingga pada kondisi yang gejalanya tidak jelas sehingga terkadang pasien baru mengetahui dirinya terdiagnosis Tuberkulosis saat medical check up

Referensi

Core Curriculum on Tuberculosis: What the Clinician Should Know, 4th edition (2000). Division of Tuberculosis Elimination, Centers for Disease Control and Prevention (CDC). (Internet versionupdated Aug 2003).
Joint Tuberculosis Committee of the British Thoracic Society. Control and prevention of tuberculosis in the United Kingdom: Code of Practice 2000. Thorax 2000;55:887-901 (fulltext).
Thomas Dormandy (1999). The White Death: A History of Tuberculosis. ISBN 0-8147-1927-9 HB - ISBN 1-85285-332-8 PB
Mountains Beyond Mountains: The Quest of Dr. Paul Farmer, a Man Who Would Cure the World. Tracy Kidder, Random House 2000. ISBN 0-8129-7301-1. A nonfiction account of treating TB in Haiti, Peru, and elsewhere.
Ha SJ, Jeon BY, Youn JI, Kim SC, Cho SN, Sung YC. Protective effect of DNA vaccine during chemotherapy on reactivation and reinfection of Mycobacterium tuberculosis. Gene Ther. 2005 Feb 03; [Epub ahead of print] PMID 15690060
Tuberkulosis - Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia, Perhimpunan Dokter Paru Indonesia 2006. ISBN 979-96614-7-1

SISTEM RUJUKAN

Sistem rujukan upaya keselamatan adalah suatu system jaringan fasilitas pelayanan kesehatanyang memungkinkan terjadinya penyerahan tanggung jawab secara timbal balik atas masalahyang timbul, baik secara vertical maupun horizontalke fasilitas pelayanan yang lebih kompeten,terjangkau, rasional, dan tidak dibatasi oleh wilayah administrasi. Tujuan system rujukan adalahuntuk meningkatkan mutu, cakupan dan efisiensi pelayanan kesehatan secara terpadu.Terdapat dua jenis istilah rujukan, yaitu rujukan medik dan rujukan kesehatan.

1.              Rujukan medic

 yaitu pelimpahan tanggung jawab secara timbal balik atas satu kasus yang timbul baik secara vertical maupun horizontalkepada yang lebih berwenang dan mampumenanganinya secara rasional. Jenis rujukan medic

a)                   Transfer of patient . Konsultasi penderita untuk keperluan diagnostic, pengobatan, tindakanoperatif dll

b)                  Transfer of specimen . Pengiriman bahan (specimen) untuk pemeriksaan laboratorium yanglebih lengkap

c)                   Transfer of knowledge / personal. Pengiriman tenaga yang lebih kompeten atau ahli untuk meningkatkan mutu layanan pengobatan setempat

2.      Rujukan kesehatan

yaitu hubungan dalam pengiriman , pemeriksaan bahan atau specimen kefasilitas yang lebih mampu dan lengkap. Ini adalah rujukan yang menyangkut masalah kesehatanyang sifatnya preventif dan promotif. Tata laksana rujukan :

1.              Internal antar- petugas di satu rumah

2.              Antara puskesmas pembantu dan puskesmas

3.              Antara masyarakat dan puskesmas

4.              Antara satu puskesmas dan puskesmas lainnya

5.              Antara puskesmas dan rumah sakit, laboratorium atau fasilitas pelayanan kesehatan lainnya.

6.              Internal antar-bagian/unit pelayanan di dalam satu rumah sakit.

7.              Antara rumah sakit, laboratorium, atau fasilitas pelayanan kesehatan lainnya.

B ( Bidan )

 pastikan ibu/ klien/ bayi didampingi oleh tenaga kesehatan yang komponen dan memilikikemampuan untuk melaksanakan kegawatdaruratan.

A ( Alat )

 Bawa perlengkapan dan bahan-bahan yang diperlukan, seperti spuit, infuse, set, tensimeter, danstetoskop.

K ( keluarga )

 Beritahu keluarga tentang kondisi terakhir ibu (klien) dan alas an mengapa ia dirujuk. Suami dananggota keluarga lain harus menemani ibu ( klien) ketempat rujukan.

S (surat)

 Beri surat ke tempat rujukan yang berisi identifikasi ibu (klien), aslasan rujukan, uraian hasilrujukan, asuhan atau obat- obatan yang telah diterima ibu (klien).

O (obat)

Bawa obat- obat esensial diperlukan selama perjalanan merujuk.

K (kendaraan)

 Siapkan kendaraan yang cukup baik untuk memungkinkan ibu dalam kondisi yang nyaman dandapat mencapai tempat rujukan dalam waktu yang cepat.

U (uang)

 Ingatkan keluarga untuk membawa uang dalam jumlah yang cukup untuk membeli obat danbahan kesehatan yang diperlukan ditempat rujukan.Jika upaya penanggulangan diberikan di tempat rujukan dan kondisi ibu telah memungkinkan,segera kembalikan klien ke tempat fasilitas pelayanan asalnya dengan terlebih dahulu memberhal-hal berikut :

1.              Konseling tentang kondisi klien sebelum dan sesudah diberi upaya penanggulangannya.

2.              Nasihat yang perlu diperhatikan.

3.              Pengantar tertulis ke fasilitas pelayanan kesehatan mengenai kondisi pasien, upayapenanggulangan yang telah diberikan dan saran- saran.

RUJUKAN KEBIDANAN

 Sistem rujukan dalam mekanisme pelayanan obstetri adalah suatu pelimpahan tanggung jawabtimbale-balik atas kasus atau masalah kebidanan yang timbul baik secara vertical maupunhorizontal. Rujukan vertical, maksudnya adalah rujukan dan komunikasi antara satu unit ke unityang telah lengkap. Misalnya dari rumah sakit kabupaten ke rumah sakit provinsi atau rumahsakit tipe C ke rumah sakit tipe B yang lebih spesialistik fasilitas dan personalianya. Rujukanhorizontal adalah konsultasi dan komunikasi antar-unit yang ada dalam satu rumah sakit,misalnya antara bagian kebidanan dan bagian ilmu kesehatan anak.Tujuan rujukan:

1.         Setiap penderita mendapat perawatan dan pertolongan yang sebaik-baiknya.

2.         Menjalin kerjasama dengan cara pengiriman penderita atau bahan laboratorium dari unit yangkurang lengkap ke unit yang lebih lengkap fasilitasnya.

3.         Menjalin pelimpahan pengetahuan dan keterampilan (transfer of knowledge and skill) melaluipendidikan dan pelatihan antara pusat dan daerah.Kegiatan

1.              Rujukan dan pelayanan kebidanan

2.              Pengiriman orang sakit dari unit kesehatan kurang lengkap ke unit yang lebih lengkap.

3.              Rujukan khusus patologis pada kehamilan, persalinan, dan nifas.

4.              Pengiriman kasus masalah reproduksi manusia lainnya, seperti kasus ginekologi ataukontrasepsi, yang memerlukan penanganan spesialis.

5.              Pengiriman bahan laboratorium.

6.              Jika penderita telah sembuh dan hasil laboratorium telah selesai, kembalikan dan kirimkan keunit semula, jika parlu disertai dengan keterangan yang lengkap (surat balasan).

Pelimpahan pengetahuan dan keterampilan

1.              Pengiriman tenaga-tenaga ahli ke daerah untuk memberikan pengetahuan dan keterampilanmelalui ceramah, konsultasi penderita, diskusi kasus, dan demontrasi operasi.

2.              Pengiriman petugas pelayanan kesehatan daerah untuk menambah pengetahuan danketerampilan mereka ke rumah sakit pendidikan, juga dengan mengundang tenaga medis dalamkegiatan lmiah yang diselenggarakan tingkat provinsi atau ilustrasi pendidikan.

Rujukan informasi medis

1.              Membalas secara lengkap data-data medis penderita yang dikirim dan advis rehabilitas kepadaunit yang mengirim.

2.              Menjalin kerjasama dalam system pelaporan data-data parameter pelayanan kebidanan,terutama mengenai kematian maternal dan prenatal. Hal ini sangat berguna untuk memperolehangka-angka secara regional dan nasional.Keuntungan system rujukan :

1.              Pelayanan yang diberikan sedekat mungkin ke tempat pasien, berarti bahwa pertolongan dapatdiberikan lebih cepat, murah, dan secara psikologi member rasa aman pada pasien dankeluarganya

2.              Dengan adanya penataran yang teratur diharapkan pengetahuan dan keterampilan petugasdaerah makin meningkat sehingga semakin banyak kasus yang dapat dikelola di daerah masing-masing.

3.              Masyarakat desa dapat menikmati tenaga ahliIndikasi perujukan ibu

1.              Riwayat seksio sesaria

2.              Perdarahan pervaginam

3.              Persalinan kurang bulan(usia kehamilan kurang dari 37 mgg)

4.              Ketuban pecah dengan mekonium yang kental

5.              Ketuban pecah lama (kurang lebih 24jam)

6.              Ketuban pecah pada persalinan kurang bulan

7.              Ikterus

8.              Anemia berat

9.              Tanda /gejala infeksi

10.       Preeklamisa/hipertensi dalam kehamilan

11.       Tinggi fundus 40cm atau lebih

12.       Gawat janin

13.       Primipara dalam fase aktif persalinan dengan palpasi kepala janin masih 5/5

14.       Presentasi bukan belakang kepala

15.       Kehamilan gemeli

16.       Presentasi majemuk 

17.       Tali pusat menumbung

18.       syok 

DAFTAR PUSTAKA

Curtis,G.B.2002. Tanya Jawab Seputar Kehamilan. Jakarta.Hanifa, W. 2007. Ilmu Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina PustakaIrma. 2008. Tanda Bahaya Kehamilan. http:// www.masdanang.co.cc Juni 20, 3:50 amKusmiyati, Y. DKK. 2008. Perawatan Ibu Hamil. JakartaMasdanang.2008. Tanda Bahaya Kehamilan. http:// www.masdanang.co.cc June 20, 2008

 – 

3:41amMochtar, R. 1998. Sinopsis Obstetri. Jakarta. EGCNurweni, 2009. Gambaran Tingkat pengetahuan Ibu Hamil Primigravida Trimester I TentangTanda Bahaya Kehamilan di RB Citra Prasasti I Kecamatan Mojolaban Kabupaten Sukoharjo

ANEMIA POSTPARTUM

1.    Fisiologi Hemoglobin
Berwarna merah, mrupakan pigmen pembawa oksigen dalam sel darah merah. Hemoglobin merupakan protein dengan berat molekul 64.450. hemoglobin terdiri dari 4 subunit. Tiap subunit mengandung heme yang berikatan dengan koyugat polipeptida. Heme mengandung besi yang merupakan derivate porvirin. Sedangkan polipeptida disebut dengan globin.
Ada dua bagian polipetida tiap molekul hemoglobin. Pada orang dewasa normal (hemoglobin A), terdapat dua tipe polipeptida yang disebut dengan rantai α yang mengandung 141 asam amino residu. Kemudian hemoglobin A disebut juga α2β2, tidak semua hemoglobin pada darah normal orang dewasa adalah hemoglobin A. Sekitar 2.5 % hemoglobin A2 dimana rantai βdiganti dengan rantai δ (α2δ2) rantai δ juga mengandung 146 asam amino residu, ttapi 10 residu tunggal berbeda pada asam amino pada rantai β.
Hemoglobin membawa oksigen dalam bentuk oxihemoglobin, oksigen berikatan dengan Fe2+ didalam heme. Afinitas hemoglobin didalam O2 dipengaruhi oleh pH, suhu, dan konsentrasi 2,3 diphosphogliserat (2,3 DPG). 2,3 DPG dan H+ bersaing dengan O2 untuk membentuk deoxihemoglobin, dengan menurunkan afinitas hemoglobin terhadap O2 dengan menempati tempatnya pada keempat rantai.
Karbonmonoksida bereaksi dengan hemoglobin membentuk monoxihemoglobin (carboxihemoglobin). Afinitas hemoglobin pada O2 jauh lebih rendah dibandingkan dengan CO, dengan dampak digantikannya O2 yang berikatan dengan hemoglobin, sehingga terjadi penurunan kapasitas pembawa oksigen oleh darah.
Rata-rata kandungan hemoglobin normal dalam darah adalah 16 g/dl pada laki-laki dan 14 g/dlpada perempuan. Pada tubuh laki-laki dengan berat badan 70 kg, terdapat sekitar 900 g hemoglobin dan 0,3 g globin dihancurkan dan disintesis kembali setiap jam. Heme dari hemoglobin diseintesis dari glycine dan succinyl-CoA.
Ketika sel darah merah dihancurkan oleh jaringansistem makrofag. Globin dari molekul hemoglobin dihancurkan dan heme diubah menjadi biliverdin. Biliverdin kemudian dikonversi menjadi bilirubin dan diekskrsikan melalui empedu. Besi yang berasal dari heme digunakan kembali untuk sintesis hemoglobin. Besi merupakan zat esensial untuk sintesis hemoglobin, jika tubuh kehilangan darah dan defisiensi besi tidak dikoreksi, akan terjadi anemia defisiensi besi.
   
2.    Etiologi
Anemia defisiensi besi merupakan penyebab paling sering dari anemia postpartum yang disebabkan oleh intake zat besi yang tidak cukup serta kehilangan darah selama kehamilan dan persalinan. Anemia postpartum behubungan dengan lamanya perawatan dirumah sakit, depresi, kecemasan, dan pertumbuhan janin terhambat.
Kehilanga darah adalah penyebab lain dari anemia. Kehilangan darah yang signifikan setelah melahirkan dapat meningkatkan risiko terjadinya anemia postpartum. Banyaknya cadangan hemoglobin dan besi selama persalinan dapat menurunkan risiko terjadinya anemia berat dan mempercepat pemulihan.


3.    Faktor Risiko
Banyak factor yang mempengaruhi jumlah besi pada postpartum, termasuk karakteristik ibu pada saat sebelum hamil, selama kehamilan, persalinan, dan periode postpartum. Salah satu factor risiko terjadinya anemia portpartum adalah tingginya IMT sebelum kehamilan. Risiko anemia postpartum meningkat dengan IMT dari 24-38 kg/m2, risiko anemia dua kali lebih besar pada wanita dengan overweight dengan IMT 28 kg/m2 dan tiga kali lebih besar pada wanita dengan IMT 38 kg/m2 meskipun factor perancuh sudah terkontrol. Menigkatnya risiko ini sebagian disebabkan tingginya insiden terhadap postpartum hemorage, kelahiran praabdominal, dan makrosomia pada wanita yang obesitas.
Seperti kompikasi kehilangan darah sampai 1000 ml yang sama dengan 400 mg besi. Faktanya secara klinis, perdarahan postpartum dan makrosomia masing-masing dapat menurunkan konsentrasi hemoglobin 6,4 g/dl dan 5,2 g/dl. Hal ini mennjukkan adanya hubungan antara kehilangan darah selama persalinan dan risiko defisiensi besi dan anemia.


4.    Gejala Klinis
Tergantung dari derajat berat atau tidaknya anemia, hal ini dapat berdampak negative bagi ibu selama masa nifas, kemampuan untuk menyusui, masa perawatan di rumah sakit bertambah,dan perasaan sehat dari ibu. Masalah yang muncul kemudian seperti pusing, lemas, tidak mampu menjaga dan merawat bayinya selama masa nifas umumnya terjadi.
Penelitian menunjukkan bahwa wanita dengan anemia postpartum memiliki gejala yang dapat mengganggu kesehatan ibu dan meningkatkan risiko terjadinya anemia postpartum jika dibandingkan dengan ibu yang tidak anemia. Dampak buruk dari perubahan emosi dan perilaku ibu dangat mengkhawatirkan karena interaksi ibu dan bayi akan terganggu selama periode ini dan akhirnya akan berdampak negative terhadap perkembangan bayinya.
Kebanyakan penelitian untuk mengetahui hubungan antara defisiensi besi dengan kognitif yang difokuskan pada bayi dan anak-anak, dimana ditemukan fakta yang kuat bahwa defisiensi besi berisiko terjadinya gangguan perkembangan kognitif sekarang dan yang akan datang. Namun data terbaru menunjukkan defisiensi bsi juga berdampa buruk pada otak orang dewasa. Berbeda dengan penurunan hemoglobin, defisiensi besi berpengaruh pada kognitif melalui penurunan aktifitas enzim yang mengandung besi diotak. Hal ini kemudian mempengaruhi fungsi neurotransmitter, sel, dan proses oksidatif, juga metabolism hormone tyroid.
Para ibu yang masih menderita kekurangan zat besi sepuluh minggu setelah melahirkan kurang responsive dalam mengasuh bayinya sehingga berdampak pada keterlambatan perkembangan bayi yang dapat bersifat ireversibel. Untungnya, anemia postpartum bersifat dapat diobati dan dapat dicegah.
Defisiensi besi dapat menurunkan fungsi limfosit, netrofil, dan fungsi makrofag. Hal ini kemudian akan meningkatkan kemungkinan terjadinya infeksi yang merupakan akibat fungsional defisiensi besi. Memperbaiki status besi tubuh dengan adekuat akan memperbaiki system imun. Meskipun demikian, keseimbangan besi tubuh penting. Meskipun besi yang dibutuhkan untuk respon imun yang efektif, jika suplai besi terlalu banyak daripada yang dibutuhkan, invasi mikroba dapat terjadi karena mikroba dapat menggunakan besi untuk tubuh dan menyebabkan eksaserbasi infeksi.

5.    Diagnosis
Besi merupakan salah satu komponen kunci dari hemoglobin, oleh karena itu tubuh yang kekurangan besi akan berdampak pada system transformasi oksigen yang akan mengakibatkan gejala sepert nafas pendek dan lemas yang merupakan dua gejala klasik dari anemia.
Normal kadar hemoglobin pada hari keempat postpartum adalah lebih dari 10 g/dl dengan kadar eritrosit paling sedikit 3,5 juta/ml. ketika kadar hemoglobin di bawah 10g/dl dan akadar eritrosit kurang dari 3,5 juta/ml maka dapat didiagnosis anemia, jika kadar hemoglobin diatas 8 g/dl disebut anemia ringan dan jika berada pada level dibawahnya maka disebut anemia berat.

   
7.    Pencegahan
Centre for Disease Control and Prevention merekomendasikan untuk melakukan skrining anemia terhadap wanita 4-6 minggu postpartum, dengan perdarahan yang banyak sewaktu melahirkan, dan pada kelahiran kembar.
Beberapa penelitian menunjukkan bahwa pemberian suplemen besi pada masa kehamilan memberikan hasil kadar hemoglobin ibu lebih tinggi sampai dua bulan postpartum dan konsentrasi serum feritin lebih tinggi sampai enam bulan postpartum. Level feritin memberikan gambaran jumlah cadangan besi dalam tubuh.
Selama kehamilan, absorbs besi lebih efisien. Hal ini menguntungkan bagi wanita hamil yang membutuhkan peningkatan kadar zat besi dalam tubuh. Mengingat kebutuhan kalori tidak meningkat sebanyak itu ( hanya membutuhkan 500 tambahan kalori), untuk mendapatkan kebutuhan zat besi diperlukan tambahan sebesar 3000 kalori sehari. Hal ini kemudian menyebabkan suplemen besi lebih banyak dipilih. Besi bukan hanya satu-satunya yang mampu mempertahankan kadar hemoglobin. Banyak dari perempuan yang mengalami anemia tidak responsive hanya dengan pemberian preparat besi saja. Asam folat, B12, dan protein semuanya mempunyai peran pada struktur hemoglobin. Vitamin A dan C juga memberikan kontribusi dalam absorbs besi.
Prinsip pencegahan terjadinya anemia postpartum adalah perdarahan selama persalinan harus dimaksimalkan dengan penatalaksanaan aktif pada kala tiga. Wanita dengan risiko tinggi mengalami perdarahan harus dianjurkan untuk melahirkan di rumah sakit. Control yang ketat terhadap wanita yang berobat dengan antikoagulan seperti low-molecular-heparin (LMWH) akan meminimalisir kehilangan banyak darah.
Berdasarkan fakta yang didukung dengan berbagai hasil penelitian, menejemen aktif kala tiga merupakan suatu metode yang terbukti untuk menurunkan jumlah kehilangan darah postpartum. HB sebelum persalinan harus dioptimalkan untuk mencegah terjadinya anemia.


DAFTAR PUSTAKA
http://www.scribd.com/doc/46490832/Anemia-Postpartum

Kelainan Letak Sungsang

I . TINJAUAN TEORI
1.    Definisi
Letak sungsang merupakan suatu letak dimana bokong bayi merupakan bagian rendah dengan atau tanpa kaki (keadaan dimana janin terletak memanjang dengan kepala di fundus uteri dan bokong berada di bagian bawah kavum uteri. Ada 4 tipe letak sungsang, yaitu:

Gambar Kelainan Letak Sungsang

1. Presentasi bokong murni (frank breech) (50-70%). Pada presentasi bokong akibat ekstensi kedua sendi lutut, kedua kaki terangkat ke atas sehingga ujungnya terdapat setinggi bahu atau kepala janin. Dengan demikian pada pemeriksaan dalam hanya dapat diraba bokong
2. Presentasi bokong kaki sempurna ( complete breech ) ( 5-10%). Pada presentasi bokong kaki sempurna disamping bokong dapat diraba kaki
3. Presentasi bokong kaki tidak sempurna dan presentasi kaki ( incomplete or footling ) ( 10-30%). Pada presentasi bokong kaki tidak sempurna hanya terdapat satu kaki di samping bokong, sedangkan kaki yang lain terangkat ke atas. Pada presentasi kaki bagian paling rendah adalah satu atau dua kaki

2.    Penyebab Terjadinya Letak Sungsang

1. Terdapat plasenta previa
   Plasenta previa adalah adanya plasenta yang menutupi jalan lahir, sehingga dapat mengurangi luas ruangan dalam rahim. Plasenta previa karena menghalangi turunnya kepala ke dalam pintu atas panggul.
2. Keadaan janin yang menyebabkan letak sungsang
   Hidrosefalus adalah besarnya ukuran kepala akibat kelebihan cairan yang membuat janin mencari tempat yang lebih luas, yakni di bagian atas rahim. Kelainan bentuk kepala: hidrocephalus, anencephalus, karena kepala kurang sesuai dengan bentuk pintu atas panggul. 
3. Keadaan air ketuban
   a.    Hidramnion
   b.    Oligohidramnion
   Jumlah air ketuban yang melebihi normal. Keadaan itu menyebabkan janin lebih leluasa bergerak walau sudah memasuki trimester ketiga.
4. Keadaan Kehamilan
   a.    Kehamilan ganda
   b.    Kehamilan lebih dari dua
   Menurut Fischer, ada beberapa sebab, yakni hamil kembar. Artinya, adanya lebih dari satu janin dalam rahim menyebabkan terjadinya perebutan tempat. Setiap janin berusaha mencari tempat yang lebih nyaman, sehingga ada kemungkinan bagian tubuh yang lebih besar (yakni bokong janin) berada di bagian bawah rahim.
5. Keadaan Uterus
   a.    Uterus arkuatus
   b.    Plasenta dengan implantasi pada kornua
6. Keadaan dinding abdomen
   a.    Rileks akibat grandemultipara
   b.    Sebab lainnya adalah multiparitas, yaitu ibu telah melahirkan banyak anak sehingga rahimnya sudah sangat elastis dan membuat janin berpeluang besar untuk berputar hingga minggu ke 37 dan seterusnya
7. Keadaan tali pusat
   a.    Pendek
   b.    Terdapat lilitan tali pusat pada leher
8. Penyebab lain
   Prematuritas karena bentuk rahim relatif kurang lonjong, Janin sudah lama mati,dan sebab yang tidak diketahui.

3.    Persalinan letak sungsang
Persalinan pada letak sungsang merupakan kontroversi karen komplikasinya tidak dapat diduga sebelumnya, terutama persalinan kepala bayi.
Dengan demikian, pertolongan persalinan mempunyai dua pendapat yang sangat kontras, yaitu:

1. Pengnut absolut
   a.    Semua bentuk letak sungsang harus dilakukan secsio sesarea, tanpa kecuali
   b.    Secsio sesarea menjamin keberhasilan yang ingin dicapai, yaitu well born baby dan well health mother
2. Penganut faham relatif
   a.    Memberikan kesempatan persalinan pervaginam
   b.   dijumpai kelainan akan dilakukan secsio sesarea segera atau primer

Trauma yang paling berat dan harus difikirkan adalah trauma kepala yang menimbulkan asfiksia hingga kematian janin.

1. Oleh karena itu, lebih aman jika persalinan dilakukan dengan secsio sesarea. Bentuk pertolongan seperti yang dikemukakan diatas belum memperhitungkan beberapa kelainan yang menyertai letak sungsang sebagai berikut,
   1.    Terdapat tangan atau lengan berada di belakang kepala janin
   2.    Terdapat lilitan tali pusat pada leher
   3.    Terdapat kedudukan dagu depan
   4.    Bayi ternyata maksrosemia

 Oleh karena itu, dalam menghadapi letak sungsang perlu diperhitungkan kriteria yang dijabarkan oleh Zatuchni-Andres, yang menyatakan bahwa:

1. Jumlah empat atau kurang mutlak dilakukan transabdominal, seksio sesarea
2. Penentuan berat bayi sangat penting. Kesalahan perkiraan berat akan menimbulkan morbiditas dan mortalitas yang lebih tinggi.
3. Berat bayi sekitar 3500 gram atau lebih langsung dilakukan secsio sesarea.

Kemungkinan komlikasi, morbiditas, dan mortalitas pada pertolongan letak sungsang merupakan masalah kontroversi antara langsung secsio sesarea atau pertolongan pervaginam.

1. Pendapat absolut dan keingingan mencapai lebih pasti well born baby dan well health mother mengemukakan bahwa sudah tidak ada lagi tempat bagi pertolongan letak sungsang trensvaginal
2. Pendapat konservatif masih memberikan kesempatan persalinan per vaginam, dan jika terdapat kesulitan akan langsung dilakukan scsio sesarea.

4.    Prinsip Dasar Persalinan Sungsang

1. Persalinan pervaginam

a. Persalinan spontan; janin dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri. Cara ini disebut Bracht.
Prosedur persalinan :

• Tahap lambat : mulai lahirnya bokong sampai pusar merupakan fase yang tidak berbahaya.
• Tahap cepat : dari lahirnya pusar sampai mulut, pada fase ini kepala janin masuk PAP, sehingga kemungkinan tali pusat terjepit.
• Tahap lama : lahirnya mulut sampai seluruh bagian kepala, kepala keluar dariruangan yang bertekanan tinggi (uterus) ke dunia luar yang tekanannya   lebih rendah  sehingga kepala harus dilahirkan perlahan-lahan untuk menghindari pendarahan intrakranial (adanya tentorium cerebellum).

Teknik persalinan 

1. Persiapan ibu, janin, penolong dan alat yaitu cunam piper.
2. Ibu tidur dalam posisi litotomi, penolong berdiri di depan vulva saat bokong  mulai membuka vulva, disuntikkan 2-5 unit oksitosin intramuskulus. Dilakukan episiotomi. 
3. Segera setelah bokong lahir, bokong dicengkram dengan cara Bracht, yaitu kedua  ibu jari penolong sejajar sumbu panjang paha, sedangkan jari-jari  lain memegang panggul.
4. Saat tali pusat lahir dan tampak teregang, tali pusat dikendorkan terlebih dahulu. 
5. Penolong melakukan hiperlordosis badan janin untuk menutupi gerakan rotasianterior, yaitu punggung janin didekatkan ke perut ibu, gerakan ini disesuaikan dengan gaya berat badan janin. Bersamaan dengan hiperlordosis, seorang asisten melakukan ekspresikriste ller. Maksudnya agar tenaga mengejan lebih kuat sehingga fase cepat dapat diselesaikan. Menjaga kepala janin tetap dalam posisi  fleksi, dan menghindari ruang kosong antara fundus uterus dan kepala janin, sehingga tidak teradi lengan menjungkit. 
6. Dengan gerakan hiperlordosis, berturut-turut lahir pusar, perut, bahu, lengan, dagu, mulut dan akhirnya seluruh kepala. 
7. Janin yang baru lahir diletakkan diperut ibu.

          Keuntungan:    

• Tangan penolong tidak masuk ke dalam jalan lahir sehingga mengurangi infeksi
• Mendekati persalinan fisiologik, sehingga mengurangi trauma pada janin.

          Kerugian:

• Terjadi kegagalan sebanyak 5-10% jika panggul sempit, janin besar, jalan lahir kaki, misalnya primigravida lengan menjungkit atau menunjuk

 

b.    Manual aid (partial breech extraction)

       Janin dilahirkan sebagian dengan tenaga dan kekuatan ibu dan sebagian lagi dengan tenaga penolong.

       Prosedur manual aid (partial breech extraction) 

Indikasi : jika persalinan secara bracht mengalami kegagalan misalnya terjadi kemacetan saat melahirkan bahu atau kepala

Tahapan : 

1. Lahirnya bokong sampai pusar yang dilahirkan dengan tenaga ibu sendiri.
2. Lahirnya bahu dan lengan yang memakai tenaga penolong dengan cara klasik (Deventer), Mueller, Louvset, Bickenbach.
3. Lahirnya kepala dengan cara Mauriceau (Veit Smellie), Wajouk, Wid and Martin Winctel, Prague Terbalik, Cunan Piper.

     Cara klasik:

1. Prinsip-prinsip melahirkan lengan belakang lebih dahulu karena lengan belakang berada di ruangan yang lebih besar (sacrum), baru kemudian melahirkan lengan depan di bawah simpisis tetapi jika lengan depan sulit dilahirkan maka lengan depan diputar menjadi lengan belakang, yaitu dengan memutar gelang bahu ke arah belakang dan kemudian lengan belakang dilahirkan.
2. Kedua kaki janin dilahirkan dan tangan kanan menolong pada pergelangan kakinya dan dielevasi ke atau sejauh mungkin sehingga perut janin mendekati perut ibu. 
3. Bersamaan dengan itu tangan kiri penolong dimasukkan ke dalam jalan lahir dandengan jari tengah dan telunjuk menelusuri bahu janin sampai fossa cubiti kemudian lengan bawah dilahirkan dengan gerakan seolah-olah lengan bawah mengusap muka janin. 
4. Untuk melahirkan lengan depan, pegangan pada pergelangan kaki janin diganti dengan tangan kanan penolong dan ditarik curam ke bawah sehingga punggung janin mendekati punggung ibu. 
5. Dengan cara yang sama lengan depan dilahirkan 
6. Jika lengan depan sukar dilahirkan, maka harus diputar menjadi lengan belakang. Gelang bahu dan lengan yang sudah lahir dicengkram dengan kedua tangan penolong sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari tangan penolongterletak di punggung dan sejajar dengan sumbu badan janin sedang jari-jari lain mencengkram dada. Putaran diarahkan ke perut dan dada janin sehingga lengan depan terletak di belakang kemudian lengan dilahirkan dengan cara yang sama.

     Cara Mueller

1. Prinsipnya : melahirkan bahu dan lengan depan lebih dahulu dengan ekstraksi, baru kemudian melahirkan bahu dan lengan belakang.
2. Bokong janin dipegang secara femuro-pelviks, yaitu kedua ibu jari penolongdiletakkan sejajar spina sacralis media dan jari telunjuk pada crista illiaca dan jari-jari lain mencengkram paha bagian depan. Badan janin ditarik curam ke bawah sejauh mungkin sampai bahu depan tampak dibawah simpisis, dan lengan depan dilahirkan dengan mengait lengan di bawahnya. 
3. Setelah bahu depan dan lengan depan lahir, maka badan janin yang masih dipegang secara femuro-pelviks ditarik ke atas sampai bahu ke belakang lahir. Bila bahu belakang tak lahir dengan sendirinya, maka lengan belakang dilahirkan dengan mengait lengan bawah dengan kedua jari penolong.

Keuntungan :  Tangan penolong tidak masuk jauh ke dalam jalan lahir sehingga bahaya infeksi
minimal.

Cara louvset :

1. Prinsipnya : memutar badan janin dalam setengah lingkaran bolak-balik sambil dilakukan traksi awam ke bawah sehingga bahu yang sebelumnya berada dibelakang akhirnya lahir dibawah simpisis.
2. Badan janin dipegang secara femuro-pelviks dan sambil dilakukan traksi curam ke bawah, badan janin diputar setengah lingkaran, sehingga bahu belakang menjadi bahu depan. Kemudian sambil dilakukan traksi, badan janin diputar lagi ke arah yang berlawanan setengah lingkaran. Demikian seterusnya bolak-balik sehingga bahu belakang tampak di bawah simpisis dan lengan dapat dilahirkan. 

 Cara Mauriceau (Veit-Smellie) :

Mauriceau 

1. Tangan penolong yang sesuai dengan muka janin dimasukkan ke dalam jalanlahir. Jari tengah dimasukkan ke dalam mulut dan jari telunjuk dan jari ke 4 mencengkram fossa kanina, sedangkan jari lain mencengkeram leher. Badan anak diletakkan di atas lengan bawah penolong, seolah-olah janin menunggang kuda. Jari telunjuk dan jari ke 3 penolong yang lain mencengkeram leher janin dari arah punggung.
2. Kedua tangan penolong menarik kepala janin curam ke bawah sambil seorangasisten melakukan ekspresikriste ller. Tenaga tarikan terutama dilakukan oleh tangan penolong yang mencengkeram leher janin dari arah punggung. Jika suboksiput tampak di bawah simpisis, kepala janin diekspasi ke atas dengan suboksiput sebagai hipomoklion sehingga berturut-turut lahir dagu, mulut, hidung, mata, dahi, ubun-ubun besar dan akhirnya lahir seluruh kepala janin.

Cara cunam piper :
Pemasangan cunam  pada after coming head tekniknya sama dengan   pemasangan  lengan  pada  letak belakang  kepala. Hanya  pada  kasus  ini, cunam dimasukkan  pada arah bawah, yaitu sejajar  pelipatan  paha belakang. Hanya pada kasus ini cunam dimasukkan dari arah bawah, yaitu sejajar pelipatan  paha belakang. Setelah suboksiput  tampak dibawah simpisis, maka cunam dielevasi ke atas dan dengan suboksiput sebagai hipomoklion berturut-turut  lahir dagu, mulut, muka, dahi  dan  akhirnya seluruh  kepala  lahir.

c.  Ektraksi sungsang (total breech extraction)

     janin dilahirkan seluruhnya dengan memakai tenaga penolong.
     Syarat partus pervaginam pada letak sungsang:

• Janin tidak terlalu besar
• Tidak ada suspek CPD
• Tidak ada kelainan jalan lahir
• Jika berat janin 3500 g atau lebih, terutama pada primigravida atau multipara dengan riwayat melahirkan kurang dari 3500 g, sectio cesarea lebih dianjurkan

2.    Persalinan perabdominan (sectio caesaria)
       Prosedur persalinan sunggang perabdominan:
       Beberapa kriteria yang dipakai pegangan bahwa letak sungsang harus  perabdominam adalah :

• Primigravida tua
• Nilai sosial tinggi
• Riwayat persalinan yang buruk
• Janin besar, lebih dari 3,5-4 kg 
• Dicurigai kesempitan panggul 
• Prematurita

 4.    Prognosis Persalinan Letak Sungsang
Morbiditas dan mortalitas persalinan letak sungsang lebih berat dibandingkan letak kepala. Ini disebabkan oleh hal-hal berikut:
1.    Bagian yang paling besar dengan persendian leher justru lahir paling belakang.
2.    Terdapat tiga komponen persalinan letak sungsang dan masing-masing dapat menimbulkan komplikasi:
    a.  Persalinan bokong
    b.  Persalinan bahu dengan lengan
    c.  Persalinan leher dengan volume yang kecil menyebabkan terjadi kembali pembukaan serviks   semakin kecil dan dapat menyebabkan kepala bayi terangkap
   d.  Kelambatan persalinan kepala bayi akan menimbulkan asfiksia karena tali pusat tertekan sehingga aliran darah menuju bayi mengalami penurunan dan kekurangan nutrisi serta oksigen
   e.  Dipaksa melahirkan kepala bayi yang hanya mempunyai waktu terbatas sekitar 5-10 menit dapat menimbulkan trauma pada:

• Persendian leher
• Trauma langsung pada kepala

          -    Edema serebri

          -    Robekan tentorium serebri
          -    Kerusakan pusat vital pada medula oblongata

• Setelah lahir masih mungkin terjadi sisa pos trauma, yang dapat menimbulkan gangguan mental dan intelegensi

Daftar Pustaka

Rustam Mochtar Prof. Dr. 1998. Sinopsis Obstetri Jilid Edisi 2 Buku Kedokteran. Jakarta. EGC

Manuaba IBG. 2003. Pengantar Kuliah Obstetri. Jakarta. ECG